אנא מלאו את הפרטים בכתב יד ברור ושלחו אלינו את הספח

המרכז למוסיקה

ת.ד. 10271,  ראש פינה 13403

פקס:  04-6970263

office@haifamusic.co.il

אני מעוניין להיות חבר באגודת הידידים של המרכז למוסיקה בגליל  .

[   ]  פנינה   [  ] ארד  [   ] כסף  [  ]  זהב  [  ]  פלטינה  [   ]  יהלום   [  ]  מאסטרה 

מצ"ב תרומתי בסך _______________ ₪

אבקש קבלה על שם: _____________________________________________

ניתן לתרום באמצעות:

1. המחאה לפקודת המרכז למוסיקה

ומשלוח לכתובת : ת.ד. 10271 ראש פינה 13403

2. העברה בנקאית (נא לצרף שם התורם)

המרכז למוסיקה

בנק לאומי לישראל

סניף מס'   887

חשבון מס'  200119/23

3. באמצעות כרטיס אשראי:

מאסטרקארד  ישראכרט  ויזה           

: ן__ן__ן__ן__ן ן__ן__ן__ן__ן ן__ן__ן__ן__ן ן__ן__ן__ן__ן מספר הכרטיס                     

 ן    תוקף הכרטיס: שנה ן _ ן _ ן   חודש ן _ ן _ן__ן__ן__ן CVV אנא ציין שלוש ספרות בגב הכרטיס    

 |___|___|___|___|___|___|___|___|___| ת.ז. _________________________

שם מלא: ___________________________________________________

כתובת:_________________________________________________________

תאריך:_________________    טל' ___________________________________

אני _________________נותן/ת לכם בזאת  הרשאה לחייב את חשבוני בסך:

  ___________________________________  ₪   לתרומה       ___________________חתימת בעל/ת הכרטיס  

להורדת הטופס כקובץ להדפסה לחצו על הפורמט המתאים:  DOC  \  PDF